一、方案概述
当前老年群体中，高血压、糖尿病、冠心病、高血脂、骨关节病等慢性病高发，慢病老人占养老服务人群比例极高。传统慢病管理模式普遍存在体征数据监测不连续、随访记录零散、用药不规范、异常发现滞后、康复无计划、台账不完整、家属不知情、卫健民政验收难等诸多痛点。
窝窝智慧养老慢病管理解决方案，依托窝窝全场景智慧养老平台，面向养老机构、社区卫生服务中心、日间照料中心、居家养老服务、医养结合站点，打造“智能监测+动态建档+定期随访+用药管理+康复干预+异常预警+台账监管”一体化智慧慢病管理体系。实现老年人慢性病从“被动救治”转变为主动预防、动态监测、持续干预、全程留痕，全面适配医养结合服务、长护险服务、公共卫生慢病管理项目落地验收。
二、建设目标
1. 慢病底数清晰化：建立老年人专项慢病电子档案，分类分级管理，实现慢病老人底数清、病史明、风险可预判。
2. 健康监测常态化：通过智能硬件自动采集生命体征数据，实现血压、血糖、心率、血氧等指标长期连续监测。
3. 随访服务标准化：规范医生巡诊、护士随访、居家探访流程，固定周期随访、按需专项随访，服务全程留痕可追溯。
4. 用药管理规范化：建立用药台账、定时用药提醒，杜绝漏服、错服、乱服问题，保障慢病老人用药安全。
5. 风险预警智能化：体征数据超标、身体异常自动预警，医护人员及时干预，降低突发急症、住院、跌倒风险。
6. 监管台账数字化：自动生成慢病随访、健康监测、康复护理台账，满足卫健公共卫生、民政医养项目核查验收。
7. 家属信息透明化：家属可实时查看老人慢病数据、随访记录、用药情况，远程掌握老人健康状态。
三、整体架构组成
本方案基于窝窝智慧养老统一平台架构，多终端协同、数据互通，适配机构、社区、居家全场景慢病管理：
1. 慢病管理PC后台（管理员/医护负责人）
负责慢病老人建档、病种分类、风险等级划分、随访计划制定、医护排班、用药管理、康复方案配置、数据统计分析、慢病台账一键导出，统筹全域慢病管理业务，适配项目监管与审计。
2. 医护/护理APP（医生、护士、康养护理员）
接收慢病随访工单、上门体检任务、康复护理任务；实时录入体征数据、随访记录、病情变化、用药调整方案；接收异常预警提醒，快速开展干预处置，全程服务留痕。
3. 家属微信小程序
实时查看老人慢病档案、历次体检数据、血压血糖曲线、随访记录、用药清单与用药提醒；接收健康异常通知，随时了解老人慢病管控情况，线上查看康养服务进度。
4. 智能健康监测硬件终端
平台无缝对接各类民用医疗级监测硬件，老人自测或医护上门检测数据自动同步平台，无需手动录入，自动生成健康趋势曲线，实现慢病数据长期动态追踪。
四、核心功能模块
1. 专项慢病电子档案模块
为每位慢病老人建立专属慢病健康档案，记录基础信息、慢病类型、确诊时间、既往病史、过敏史、并发症、既往诊疗记录、家族病史、风险等级。系统支持高血压、糖尿病、心脑血管疾病、骨关节慢病等标签分类管理，实现一人一档、动态更新、长期留存，满足公共卫生档案管理标准。
2. 生命体征动态监测模块
支持血压、血糖、心率、血氧、体温、体重等多维度体征数据采集，设备测量数据自动上传平台，形成日/周/月健康趋势曲线图。系统自动对比历史数据，识别指标波动异常，帮助医护人员精准判断老人慢病控制情况，及时调整养护与诊疗方案。
3. 智能随访管理模块
适配国家公共卫生慢病随访标准，支持按月定期随访、专项随访、异常随访三种模式。系统自动生成随访工单，分配给对应医护人员，上门或线上完成问诊、体检、健康评估。随访内容、病情变化、干预建议、下次随访时间全部存档，形成完整随访闭环，杜绝漏访、少访、虚假随访。
4. 智能用药管理模块
建立老人个人用药台账，登记药品名称、剂量、服用周期、禁忌症、停药记录。系统支持定时用药提醒、过期药品预警、用药变更记录，护理员、家属可同步查看用药计划，有效避免老人漏服、错服、过量服药，大幅提升慢病用药安全性与规范性。
5. 慢病康复干预模块
针对不同慢病类型，系统匹配标准化康复方案，支持医护人员个性化调整。包含饮食指导、运动康复、作息干预、理疗护理、心理疏导等内容，记录每次康复服务过程与效果，跟踪慢病恢复进度，帮助老人稳定病情、减少并发症、降低复发率。
6. 健康异常预警与闭环处置模块
系统内置多维度慢病指标阈值，当血压、血糖等关键指标超标、数据异常波动、长期数据走低/偏高时，自动触发预警消息，实时推送至医护人员、管理员及家属。工作人员收到预警后及时上门复查、干预调理、对接就医，全程记录处置过程、处置结果、复查情况，形成完整闭环管理。
7. 慢病统计与可视化大屏
大屏直观展示辖区/机构慢病老人总数、各类慢病占比、风险等级分布、月度随访完成率、异常预警次数、康复干预人次等核心数据，管理者可实时掌握整体慢病管控态势，实现精细化、数字化健康治理。
8. 标准化台账一键导出模块
系统内置卫健、民政通用台账模板，支持慢病档案台账、随访记录台账、体征监测台账、用药管理台账、康复护理台账一键导出Excel，完全适配公共卫生检查、医养结合项目验收、长护险审计、年度绩效考核。
五、标准业务流程
1. 筛查建档：通过入户摸排、体检筛查，录入老人慢病信息，建立专属电子慢病档案，划分风险等级；
2. 常态化监测：老人日常自测、医护上门检测，体征数据自动同步平台，形成长期健康数据曲线；
3. 定期随访干预：系统自动派发随访工单，医护人员上门问诊、评估病情、更新方案、记录随访信息；
4. 用药与康复管理：执行标准化用药计划与康复方案，系统定时提醒，全程记录执行情况；
5. 异常预警处置：指标异常自动预警，工作人员快速介入干预，必要时启动转诊就医通道；
6. 数据归档与报表输出：所有监测、随访、干预数据自动归档，按月生成台账报表，用于日常运营与项目验收。
六、适用应用场景
1. 社区卫生服务中心、乡镇卫生院公共卫生慢病管理项目
2. 医养结合养老院、康养中心、护理院慢病康养服务
3. 居家养老服务商上门慢病随访、健康管护服务
4. 街道社区老年健康关爱、慢病筛查干预民生项目
5. 长护险定点机构慢病护理、康复养护标准化管理
七、方案核心优势
1. 全流程数字化慢病管控：从建档、监测、随访、用药到康复、预警、归档全流程线上化，彻底告别纸质台账，管理更规范。
2. 适配卫健+民政双标准：同时满足公共卫生慢病随访要求与医养结合养老服务验收标准，一套系统适配多部门核查。
3. 软硬件深度联动：健康监测硬件与平台无缝对接，数据自动上传，无需人工录入，数据真实、连续、可溯源。
4.多场景通用可拓展：兼容机构、社区、居家多场景，可无缝对接窝窝居家养老、社区养老、医养结合全套模块，实现全域康养一体化。
5. 降低慢病风险与运营成本：通过主动监测与提前干预，有效降低老人急症、住院风险，大幅减少人工统计、台账整理工作量。
八、落地服务保障
1. 支持云端、私有化多种部署方式，快速完成系统部署与硬件设备对接调试；
2. 针对医护人员、护理员、管理员开展专项慢病系统操作培训，快速上手落地；
3. 7×12小时全天候技术售后支持，系统持续迭代升级，适配最新公共卫生与养老行业政策；
4. 提供完整项目方案、汇报资料、落地案例，全程协助项目申报、落地实施、验收审计。
