一、方案概述
随着人口老龄化加剧，失能、半失能、慢病老年群体逐年增多，传统养老只侧重生活照料，医疗机构和养老机构相互独立，老人就医难、慢病管控不及时、养老与医疗数据不互通、就诊记录无法同步、民政卫健台账整理繁琐等问题日益突出。
窝窝智慧养老医养结合解决方案，依托智慧养老管理平台，打通养老生活服务、基础诊疗、慢病管理、康复理疗、上门医护、转诊绿色通道、健康监测、医保结算、民政卫健监管，实现“养老机构‑社区卫生服务中心‑居家老人‑医院‑家属‑民政卫健部门”数据互通。打造集生活照料、健康管理、基础诊疗、康复护理、急诊转诊、长期照护为一体的数字化医养新模式，适用于机构医养院、社区医养服务中心、居家上门医护、CCRC康养社区、公办民营养老项目、康养公寓，同时承接政府医养结合民生项目建设。
二、建设目标
- 医养数据互通：实现养老服务档案与医疗健康档案一体化，做到康养记录、体检记录、诊疗记录信息共享。
- 慢病长效管理：对高血压、糖尿病等慢性病老人进行长期健康监测，异常指标及时预警干预，降低突发重病风险。
- 完善照护体系：整合护理员、康复师、医生、护士资源，提供院内诊疗、上门巡诊、康复理疗、压疮护理、输液换药等服务。
- 建立转诊通道：老人突发重病可快速对接合作医院，快速转诊就医，缩短急救响应时间。
- 规范运营台账：自动生成康养服务记录、诊疗记录、巡诊记录、康复档案，可分别对接民政养老监管、卫健部门检查验收。
- 家属实时可视：家属通过微信小程序查看老人体检、用药、诊疗、护理记录，远程掌握老人康养与健康情况。
三、整体架构组成
整套方案由PC管理后台、医护护理APP、家属微信小程序、医疗物联网硬件四大部分构成：
- PC管理后台（医养运营方使用）
统一管理老人康养档案、电子健康病历、医护人员排班、巡诊工单、康复计划、药品台账、转诊记录、服务收费、财务对账、报表导出，实现机构、社区、居家多场景统一管控，支持集团连锁化管理。 - 医护护理端APP（医生、护士、护理员、康复师）
接收巡诊工单、上门问诊、康复服务任务；记录问诊情况、开具康复计划、登记用药信息、上传诊疗凭证；接收健康异常预警，及时上门干预。 - 家属微信小程序
查看老人电子病历、体检报告、用药提醒、巡诊记录、康复进度；线上预约上门医护、康复理疗服务。 - 医疗物联网智能硬件（院内+居家部署）
对接设备数据上传至智慧平台：血压计、血糖仪、心电检测仪、血氧仪、智能床垫、毫米波跌倒雷达、紧急呼叫器、雾化仪、尿液监测设备。实现24小时生命体征监测，数据自动归档进健康档案。
四、核心功能模块
1. 一人一档·医养电子档案模块
整合养老基础档案与医疗电子病历，包含老人基础信息、失能等级、既往病史、过敏史、慢病清单、体检报告、历次问诊记录、用药清单、长期照护等级。区分自理老人、半失能、失能、特护老人，对慢病人群建立专项标签，重点管控。
2. 医护巡诊与上门工单模块
可设置固定周期医生上门巡诊、护士换药输液、康复师上门理疗。管理人员下发巡诊工单，医护人员接单签到、记录问诊结果、开具康复方案。支持单次工单、周期性循环工单，服务全程拍照留痕，杜绝虚假服务。
3. 慢病健康管理模块
自动采集血压、血糖、血氧、心率等体征数据，生成健康趋势报表。指标一旦超出预设阈值，系统自动预警，通知医生、护理人员及时进行干预，做好慢性病的长期管控。系统设置定时用药提醒，避免老人漏服、错服药物。
4. 药品耗材管理模块
管理院内药房药品、医用耗材出入库登记、库存预警、领用记录；做到药品消耗可溯源，严格管控药品使用流程，满足卫健部门核查要求。
5. 康复理疗管理模块
针对中风康复、术后康复、肢体康复、压疮护理制定个性化康复方案，记录每次康复项目、时长、康复效果，跟踪康复进度，自动生成康复台账。
6. 应急急救与双向转诊模块
老人出现跌倒、突发疾病、生命体征异常，一键发起告警。系统第一时间通知院内医护人员先行急救；病情严重时可直接发起转诊流程，对接合作医院，同步老人既往病历、慢病资料，实现快速绿色转诊，减少救治等待时间。
7. 长期照护管理模块
针对失能老人，结合长护险业务，记录日常照护、医护护理内容，统计长护险服务时长，核算补贴费用，生成长护险台账，对接长护险项目审核。
8. 多部门报表统计模块
分别生成养老服务台账、医疗巡诊台账、康复记录、药品台账、长护险结算报表，一键导出Excel文件，可用于民政养老验收、卫健局检查、长护险审计工作。
五、完整业务流程
- 建档备案：将老人养老信息、既往病史、慢病信息录入窝窝医养平台，建立专属医养电子档案。
- 硬件部署：养老公寓或者老人居家安装生命体征监测设备、紧急呼叫设备，设备绑定老人档案。
- 服务发起：老人预约巡诊、康复理疗，或硬件触发健康预警，平台生成医护工单。
- 医护执行：医生、护士接单，上门问诊、诊疗、做康复服务，上传诊疗记录。
- 健康跟进：系统更新健康数据，设置用药提醒、下次复诊时间，持续跟进慢病恢复情况。
- 转诊处置：遇到急症启动急救转诊，同步病历信息至合作医院。
- 台账归档：系统自动留存全部记录，按月导出报表，完成项目结算、部门上报。
六、适用合作对象
- 带医务室、护理院的民办养老院、康养公寓、CCRC康养社区
- 社区卫生服务中心+社区养老服务中心（医养站点）
- 承接上门医护、居家康养服务的康养企业
- 长护险服务商、康复护理公司
- 县域民政、卫健局医养结合惠民民生项目
七、方案核心优势
- 软硬件一体化交付：智慧系统+医疗监测硬件一站式落地，不用分别对接软件商、硬件商，降低沟通成本。
- 兼顾民政+卫健两套台账：一套系统同时满足民政养老考核、卫健医疗项目核查，适配政府项目申报验收。
- 长护险业务适配：深度适配长期护理险业务流程，解决工单留痕、时长统计、补贴结算难题。
- 多业态可拓展：可后期叠加居家养老、旅居养老、机构养老、社区养老模块，实现一平台全业态管理。
- 权限分级管控：医生、护士、护理员、行政、家属设置不同账号权限，严格保护老人病历、健康隐私，数据加密存储。
八、落地保障服务
- 系统私有化或者云端部署，完成硬件设备对接调试。
- 针对运营人员、医护人员开展线上+线下操作培训。
- 7×12小时技术售后，系统持续迭代升级，适配最新长护险、民政、卫健政策。
- 可协助客户撰写医养结合项目申报方案，提供已落地项目案例参考。
